این پرسشنامه دارای 30 سوال بوده و هدف آن سنجش میزان عزت نفس است. برای بدست آوردن امتیاز پرسشنامه باید به صورت زیر عمل کرد:

-               در مورد سوالات شماره 1، 2، 5، 9، 10، 11، 16، 22، 23، 29، 30 گزینه بله 1 امتیاز و گزینه خیر صفر امتیاز دریافت خواهد نمود.

-              در مورد سوالات شماره 3، 4، 6، 7، 8، 12، 13، 14، 15، 17، 18، 19 20، 21، 24، 25، 26، 27 و 28 گزینه خیر 1 امتیاز و گزینه بلی 0 امتیاز دریافت خواهد کرد.

-              در مواردی که گزینه علامت سوال (؟) انتخاب گردد نیم نمره (5/0) از امتیاز کسب خواهد گردید.